普及活動にご要望やメッセージをお願いいたします。※メッセージをホームページや広報誌等で匿名にてご紹介させていただく場合がございます。
備考（法人様の場合、担当の方のお名前をご記入ください）
メールマガジンや会報誌などをお送りしてもよろしいですか？（いずれかにチェックをお願いします）
